CONTOH KASUS CKD ON HD

Seorang anak laki-laki usia 12 tahun dengan BB : 24 kg dengan TB : 130 cm dengan gangguan tumbuh kembang dan riwayat CKD on HD (dijadwal HD 3 x/minggu). Pasien masuk ke ruang ICU dengan keluhan kejang tonik klonik dan gerakan involunter. Saat masuk TD : 141/89 mmHg, nadi : 122x/menit, SatO2 : 99%, dengan support ventilator dan dari hasil pemeriksaan foto rontgen thorax ditemukan adanya infiltrat di kedua lapang paru. Dokter mendiagnosis CKD on HD. Pneumonia dd edema paru dan suspek ensefalitis, dari pemeriksaan laboratorium diperoleh hasil : Hb : 7,9, Leukosit : 9580 (neutrofil : 62 %), Trombosit : 415.000, Ureum : 100,6, Creatinin : 5,45, CRP : 44,27, Na : 133, K : 4,6, Cl : 96. Terapi yang diperoleh saat ini adalah : ·           Zovirax 500 mg tiap 8 jam ·           Bactesyn 600 mg tiap 6 jam ·           Phenytoin 20 mg tiap 12 jam ·           Omeprazole 10 mg tiap 24 jam ·           Nicardipine 0,6 mcg/kgBB/menit ·           Midazolam 45 mg/24 jam (titrasi) ·           CaCO3 3 x 500 mg tablet ·           Bisoprolol 1 x 2,5 mg tablet ·           Bicnat 3 x 2 gram tablet

Diagnosis :

CKD on HD, Pneumonia dd edema paru (peradangan paru disertai pembengkakan paru akibat cairan berlebih)

Subjective

Seorang anak laki-laki usia 12 tahun dengan BB : 24 kg dengan TB : 130 cm, keluhan kejang tonik klonik dan gerakan involunter.

Objective

Hasil Pemeriksaan Laboratorium	Hasil Pemeriksaan Foto Thorax
Hb : 7,9, Leukosit : 9580 (neutrofil : 62 %), Trombosit : 415.000, Ureum : 100,6, Creatinin : 5,45, CRP : 44,27, Na : 133, K : 4,6, Cl : 96.	Ditemukan adanya infiltrat di kedua lapang paru. Dokter mendiagnosis CKD on HD. Pneumonia dd edema paru dan suspek ensefalitis, TD : 141/89 mmHg, nadi : 122x/menit, SatO2 : 99%, dengan support ventilator

Terapi yang diberikan :

Nama obat	Regimen dosis	Indikasi
Zovirax  (Acyclovir)	500 mg tiap 8 jam	Antivirus
Bactesyn ( Ampicillin + Sulbactam) Pemilihan antibiotik CAP menurut ATS (American Thoracis Society) di ICU (Mandell, 2010)	600 mg tiap 6 jam	Antibiotik
Phenytoin	20 mg tiap 12 jam	Antikonvulsan
Omeprazole	10 mg tiap 24 jam	PPI
Nicardipine	0,6 mcg/kgBB/menit	Antihipertensi
Midazolam	45 mg/24 jam (titrasi)	Antikonvulsan dan depresan
CaCO3	3 x 500 mg tablet	Pengikat fosfat
Bisoprolol	1 x 2,5 mg tablet	Antihipertensi
Bicnat	3 x 2 gram tablet	Menghilangkan/mengurangi keasaman lambung dan pengurangan kolonisasi H.pylori dan merangsang sintesis prostaglandin (PEI, 2011)

Assessment

Problem medik	S/O	Terapi	Analisis	DRP
CKD on HD	S : - O  : Ureum : 100,6, Creatinin : 5,45, CRP : 44,27, Na : 133, K : 4,6, Cl : 96.	CaCO3 3 x 500 mg tablet + Bicnat 3 x 2 gram tablet		1.    Interaksi Fenitoin dan Nicardipine -> Menyebabkan peningkatan toksisitas phenytoin dan penurunan efek Nicardipine. Toksisitas Phenytoim Berlebih dapat menyebabkan anemia 2.Interaksi Fenitoin dan  Midazolam -> Meningkatkan kadar substrat CYP3A4 -> Menurunkan kadar midazolam sehingga efek menurun . 3.Interaksi Phenytoin dengan bisoprolol -> Meningkatkan kadar substrat CYP3A4 -> Menurunkan kadar midazolam sehingga efek menurun. 4.Omeprazole - > Meningkatkan kadar substrat CYP3A4 -> Menurunkan kadar midazolam sehingga efek menurun
Hipertensi	S : - O : TD : 141/89 mmHg	Bisoprolol 1 x 2,5 mg tablet + Nicardipine 0,6 mcg/kgBB/menit	Pemantauan tekanan darah dan kadar kalsium agar tidak terjadi penurunan fungsi ginjal akibat hipotensi.
Pneumonia dd edema paru	S : - O : Leukosit : 9580 (neutrofil : 62 %),	Zovirax 500 mg tiap 8 jam + Bactesyn 600 mg tiap 6 jam + Omeprazole 10 mg tiap 24 jam	ClCr pasien ini nilainya hanya 7,28 Zovirax : Untuk ClCr < 10 ml dosisnya hanya 400 mg per 12 jam Bactesyn : CLCr< 10Ml dosisnya hanya 375mg per 12 jam
Konvulsan	S : keluhan kejang tonik klonik dan gerakan involunter O : Hb : 7,9, Leukosit : 9580 (neutrofil : 62 %), Trombosit : 415.000.	Phenytoin 20 mg tiap 12 jam + Midazolam 45 mg/24 jam (titrasi)	Perlu pemantauan jarak minum (Omeprazol dg Midazolam)

Planning

Nama obat	Informasi dan Rekomendasi terapi
Bisoprolol dan Nicardipine	Ganti dengan captopril, melalui berbagai studi telah terbukti dapat memperlambat proses perburukan fungsi ginjal (NIH publication, 2011). Hal ini terjadi melalui mekanisme kerjanya sebagai antihipertensi dan antiproteinuria.
Omeprazole	Tidak perlu lagi karena sudah ada Bicnat sebagai obat lambung
Asam Folat	untuk menambah kadar hemoglobin dalam darah
Vaksin Polisakarida pneumococcal (Viasus, 2011)	Sebagai faktor protektif pada penderita PGK ( pada penderita dengan hemodialisa terjadi penurunan fungsi sistem imun alami dan adatif yang sebanding dengan penurunan LGF,  selain itu terjadi penurunan poliferasi limfosit yang juga terkait penurunan albumin, dan klirens kreatinin )
Diet rendah protein	Pada 6 penelitian memperlihatkan diet rendah protein berhubungan dengan reduksi sebanyak 42% angka mortalitas (AHRQ, 2012)

Literatur

Viasus D, Vidal CG, Cruzado JM, Adamuz J, 2011. Epidemiology, clinical feature and outcomes of pneumonia in patient with chronic kidney disease. Nephrol dial transplant 26:2899-2906.

The National Kidney Disease Education Program. Chronic Kidney Disease (CKD) and diet: assessment, management and treatment. Bethesda: NIH PUBLICATION; 2011.

Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 Di Indonesia. Jkarta: Perkumpulan Endokrinologi Indonesia; 2011.

Agency for Healtcare Research and Quality. Comparative effectiveness review, chronic kidney disease stages 1-3: screening, monitoring, and treatment. Rockville: AHRQ Publication; 2012.

----------SEMOGA BERMANFAAT-----------